Casos Clínicos
Anamnesis Próxima:
Escolar sexo femenino de 6 años 8 meses de edad, con antecedentes de meningitis meningocócica el año 2005, datos poco claros. Consulta por presentar, desde 07-08-09, compromiso del estado general de inicio súbito, sensación febril no objetivada, cefalea de intensidad moderada de predominio frontal, la cual cedió con Paracetamol Infantil. Pasa la noche sin problemas. El 8-8-0 en horas de la mañana, A.S.V presenta vómitos profusos sin elementos patológicos que por ser frecuentes impiden alimentación normal. No presentó diarreas ni otros síntomas acompañantes aparte de los anteriormente descritos. Persiste compromiso del estado general y sensación febril no objetivada.
Se le realiza punción lumbar que arroja. Líquido claro, Proteínas 0,19 ug/dl, Citología sin GR ni GB
Otros exámenes: VHS: 27 MM/HR. HTC: 36,8%. Hb: 11,5 gr/dl.
Protrombina plasmática 16,8 (65%). INR: 1,28. Leucocitos: 11.500
Plaquetas: 149.000
No figuran más datos en la ficha
Anamnesis Remota:
- Meningitis meningocócica durante el año 2005, tratada y diagnosticada en el HFB
- Sin otros antecedentes nosológicos registrados
- Vacunaciones
Anamnesis del embarazo y lactancia
- Se desconocen
Antecedentes Familiares:
- Padres separados y ausentes (ambos), se desconoce cualquier tipo de antecedentes sanitario de la familia
- Desde hace 3 años que A.S.V vive con sus bisabuelos y tío abuelo, todos de bajo nivel de escolaridad
- Visita semanal de la madre (no registra en la ficha edad ni situación socioeconómica ni cultural de la madre, ni la razón por la cual la madre no vive con su hija)
- Casa con alcantarillado y energía eléctrica, Hacinamiento (-) Ingreso $130.000 - $170.000
Examen Físico:
General:
- FC: 84 por minuto
- P/A: 109/46 (PAM = 71)
- T°C: 36,5 °C axilar
- FR: 30 por minute
- Peso: 21 kg.
- Talla: 1,20 mts.
- P/T: Normal
- P/E: Normal
- T/E: Normal
Segmentario (se destaca sólo lo positivo):
- Cuello: Adenopatías cervicales de cadena posterior (+), móviles, indoloras
- Tórax: Piel con petequias
- Abdomen: Piel con petequias, sin visceromegalia
- Ex. Neurológico: Normal, Signos meníngeos (-)
Diagnósticos y fundamentos:
Escolar eutrófica. 6 años, P/T en la mediana de las curvas de crecimiento para escolares chilenos.
Púrpura febril Obs. Enterovirus. Síndrome febril sugerente de etiología infecciosa de 1 día de evolución con petequias, PL normal, pruebas de coagulación normales. Examen neurológico normal, sin signos meníngeos.
Evolución (Servicio Pediatría HSJDD)
Una vez ingresada al servicio la paciente se mantiene afebril, sin otros signos de focalización infecciosa (diarrea (-)). Hemodinámicamente estable. Cefalea frontal moderada y dolor en sitio de punción lumbar. Petequias en regresión. Se decide conducta expectante.
11-8-9: “Excelentes condiciones; afebril, Hemodinámicamente establte, hidratada, rosada, cardiopulmonar normal, abdomen normal, muy escasas petequias en abdomen. Resto no examinado.
En condiciones de alta, se discutirá con adulto responsable (situación socila irregular)
Análisis ético del caso clínico:
Planteamiento de los problemas
¿Qué problemas o aéreas problemas observa o identifica en este caso? Considere el contexto familiar, antecedentes de salud presentados, situación psico-afetiva y social del menor, actitud de los médicos, la familia del menor.
En el caso hay un problema social de fondo, en donde encontramos una niña, pequeña, con reales problemas sociales, de abandono de parte de sus progenitores, y se encuentra cuidada por personas de baja escolaridad, inserta en un nivel socioeconómico bajo.
Ingresa al servicio con signos aparentes de infección, además de ser sugerentes de meningitis meningocócica (petequias). Creemos que en el caso deberían ser considerados con mayor importancia, sus antecedentes de meningitis anterior, ya que se está dando de alta en tres días, sin mayores observaciones.
Además la observación debería quedar sujeta a personal profesional, aun más si consideramos que una vez que este de alta será observada y cuidada por sus familiares (Descritos como personas de baja escolaridad).
En los antecedentes de la ficha, en anamnesis, no se revela una mayor preocupación por los antecedentes sociales ni tampoco por los antecedentes clínicos, como por ejemplo, se denota con "¿?" el cuestionamiento sobre si existen vacunas o no, datos relevantes frente al caso que no fueron averiguados para la determinación de un alta o un tratamiento. Creemos que antes de determinar el alta, debería indagar aún más en sus antecedentes mórbidos como también sociales por ejemplo investigar, quien cuidará de ella, si se encuentran capacitados, cual es su situación social actual, y también psicológica.
¿Qué comentarios realizaría respecto al lenguaje empleado en la presentación del caso?
En cuanto al lenguaje empleado en la presentación del caso, podemos decir que es el lenguaje técnico utilizado habitualmente por los profesionales de la salud en su quehacer diario; damos cuenta de ello en situaciones tan cotidianas como en la entrega de turno, en la revisión de documentos (la ficha del paciente), en la comunicación entre los diferentes miembros del equipo multidisciplinario.
Sin embargo, cabe destacar, que los datos entregados en la situación hacen que la atención se centre principalmente en las características fisiopatológicas, sintomatológicas, es decir, en aquellas que son objetivas, medibles u observables y que en definitiva sirvan para diagnosticar correctamente la patología que presenta esta menor, con el fin de brindarle el tratamiento adecuado. Además este lenguaje permite mantener un código común y estándar, libre de mal interpretaciones. Obviamente esto es lo que se debe hacer, pero si pensamos un poco más allá nos daremos cuenta que toda esta información llena de tecnicismos nos llevará a plantearnos diversos problemas éticos, ya que si nos ponemos un minuto en el lugar de esta familia tomando en consideración las características que presenta (nivel educacional, edad, etc.) nos daremos cuenta de que cuando algún miembro del equipo de salud les hable de lo que le sucede a la niña, estas personas no comprenderán nada, para nosotros este lenguaje es cotidiano pero para ellos no, es aquí cuando entramos en un dilema ético.
Se supone que para el paciente es un derecho el poder revisar su ficha y leer lo que dice en ella, según esto ¿es ético que el paciente con este derecho no comprenda lo que padece debido a que su ficha está escrita en un lenguaje tan complejo, casi incompresible para él? En este caso es una menor de edad, por lo que es representada por su familia, si fuera necesario realizarle un procedimiento en cual se necesitara de un consentimiento informado y le explicamos a la familia utilizando este lenguaje, entonces ¿es ético realizar procedimientos con consentimiento informado sin que realmente sepamos si la persona comprendió y quedó realmente informada?, como profesionales y personas que somos, nos quedaremos tranquilos sólo porque le explicamos al paciente y familia como nosotros entendemos o nos preocuparemos y velaremos porque realmente el paciente y su familia estén verdaderamente informados.
Como futuros profesionales que somos, esta misión está en nuestras manos, seamos agentes de cambio y marquemos la diferencia.
Analice los principios bioéticos para este “caso”
Justicia: Este principio bioético en el caso es transgredido en cierto modo, ya que no es justo para un niño el nacer dentro de un hogar donde va a tener carencias afectivas e incluso el llegar al extremo del abandono por parte de sus progenitores. Se supone que si su madre y su padre deciden continuar con un embarazo es porque asumirán las responsabilidades que conlleva el tener un hijo. No es justo que esta pequeña deba pagar las consecuencias por los actos y decisiones tomadas por sus padres.
No maleficiencia: Este principio se encuentra transgredido a lo mejor no de manera intencionada por parte de la madre y el padre ya que al entregar a su hija a sus abuelos, no se dan cuenta de todo el daño que le pueden ocasionar a esta menor en cuanto al desarrollo de sus capacidades afectivas psicológicas, expresivas, de personalidad etc. Ya que si bien es cierto puede que sea lo mejor que esta pequeña quede bajo la tutela de sus bisabuelos, el hecho que marca su vida es que fue abandonada por sus padres. No podemos opinar más de esta situación porque no tenemos completo conocimiento de las razones por las cuales sus padres tomaron esta decisión. Sin embargo, sean cuales hayan sido de igual forma el daño está hecho.
Autonomía: Esta menor por la etapa de vida en la que se encuentra obviamente no puede llevar a cabo su autonomía. Por lo que las acciones que se realizarán en ella serán aceptadas o negadas por los adultos que asumieron su cuidado, en este caso son sus bisabuelos, los que tampoco podrán efectuar a cabalidad este principio ya que poseen baja escolaridad lo que conlleva finalmente a no saber si las decisiones tomadas en cuanto a las intervenciones realizadas en la menor por el personal sanitario serán las correctas y las más adecuadas.
Beneficiencia: Este principio lo vemos reflejado en las personas que asumieron el cuidado de esta pequeña, si aceptaron hacerse cargo de ella es porque no querían que esta menor quedara a la deriva. Además que si analizamos las características físicas que presenta esta pequeña nos damos cuenta que tiene un estado nutricional normal, por lo que podemos inferir en que por los menos sus necesidades fisiológicas básicas están siendo satisfechas.
Solicitud de un hijo de no comunicar un diagnóstico
Decir o no decir: That’s the question!
El señor García, de 68 años, se presenta al CAM acompañado de su hijo. El hijo está muy preocupado porque ha observado que en las últimas semanas su padre tiene problemas de memoria y dificultades en realizar actividades cotidianas y teme que pudiera tener la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, le pide apasionadamente a usted que no le comunique a su padre el diagnóstico en caso de confirmarse.
En base a los resultados de varias pruebas (test diagnósticos y criterios clínicos) que realiza, el médico piensa que el señor García padece la enfermedad de Alzheimer, y comenta con la enfermera y el trabajador social la petición del hijo de que no le comunique el diagnóstico. Como ya ha finalizado el turno de trabajo, el médico, la enfermera y el trabajador social deciden discutir el caso a la mañana siguiente antes de decidir qué hacer.
¿Cuál sería su opción personal, si el Sr. García fuera su paciente?
Si el Sr García fuera nuestro paciente, lo primero que haríamos es citar al hijo para una conversación abierta, en donde él pudiera expresar todo lo que siente con respecto a la enfermedad de su padre y las razones de porqué decide ocultar el diagnóstico, a partir de lo anterior, le informaríamos sobre las ventajas en el tratamiento de tener un paciente informado así como también las desventajas, si aún así el hijo decide mantener su posición, respetaríamos lo acordado ya que es él quien ha pasado la vida con su padre y conoce que es lo que le afectaría y que no, sin embargo de acuerdo a las normas y bases de nuestra carrera, es un deber decir al paciente lo que sucede con su salud y/o enfermedad, debemos velar por la verdad, que en estos casos se ve sobrepasada por el respeto hacia la otra persona.
- Vacunaciones
Anamnesis del embarazo y lactancia
- Se desconocen
Antecedentes Familiares:
- Padres separados y ausentes (ambos), se desconoce cualquier tipo de antecedentes sanitario de la familia
- Desde hace 3 años que A.S.V vive con sus bisabuelos y tío abuelo, todos de bajo nivel de escolaridad
- Visita semanal de la madre (no registra en la ficha edad ni situación socioeconómica ni cultural de la madre, ni la razón por la cual la madre no vive con su hija)
- Casa con alcantarillado y energía eléctrica, Hacinamiento (-) Ingreso $130.000 - $170.000
Examen Físico:
General:
- FC: 84 por minuto
- P/A: 109/46 (PAM = 71)
- T°C: 36,5 °C axilar
- FR: 30 por minute
- Peso: 21 kg.
- Talla: 1,20 mts.
- P/T: Normal
- P/E: Normal
- T/E: Normal
Segmentario (se destaca sólo lo positivo):
- Cuello: Adenopatías cervicales de cadena posterior (+), móviles, indoloras
- Tórax: Piel con petequias
- Abdomen: Piel con petequias, sin visceromegalia
- Ex. Neurológico: Normal, Signos meníngeos (-)
Diagnósticos y fundamentos:
Escolar eutrófica. 6 años, P/T en la mediana de las curvas de crecimiento para escolares chilenos.
Púrpura febril Obs. Enterovirus. Síndrome febril sugerente de etiología infecciosa de 1 día de evolución con petequias, PL normal, pruebas de coagulación normales. Examen neurológico normal, sin signos meníngeos.
Evolución (Servicio Pediatría HSJDD)
Una vez ingresada al servicio la paciente se mantiene afebril, sin otros signos de focalización infecciosa (diarrea (-)). Hemodinámicamente estable. Cefalea frontal moderada y dolor en sitio de punción lumbar. Petequias en regresión. Se decide conducta expectante.
11-8-9: “Excelentes condiciones; afebril, Hemodinámicamente establte, hidratada, rosada, cardiopulmonar normal, abdomen normal, muy escasas petequias en abdomen. Resto no examinado.
En condiciones de alta, se discutirá con adulto responsable (situación socila irregular)
Análisis ético del caso clínico:
Planteamiento de los problemas
¿Qué problemas o aéreas problemas observa o identifica en este caso? Considere el contexto familiar, antecedentes de salud presentados, situación psico-afetiva y social del menor, actitud de los médicos, la familia del menor.
En el caso hay un problema social de fondo, en donde encontramos una niña, pequeña, con reales problemas sociales, de abandono de parte de sus progenitores, y se encuentra cuidada por personas de baja escolaridad, inserta en un nivel socioeconómico bajo.
Ingresa al servicio con signos aparentes de infección, además de ser sugerentes de meningitis meningocócica (petequias). Creemos que en el caso deberían ser considerados con mayor importancia, sus antecedentes de meningitis anterior, ya que se está dando de alta en tres días, sin mayores observaciones.
Además la observación debería quedar sujeta a personal profesional, aun más si consideramos que una vez que este de alta será observada y cuidada por sus familiares (Descritos como personas de baja escolaridad).
En los antecedentes de la ficha, en anamnesis, no se revela una mayor preocupación por los antecedentes sociales ni tampoco por los antecedentes clínicos, como por ejemplo, se denota con "¿?" el cuestionamiento sobre si existen vacunas o no, datos relevantes frente al caso que no fueron averiguados para la determinación de un alta o un tratamiento. Creemos que antes de determinar el alta, debería indagar aún más en sus antecedentes mórbidos como también sociales por ejemplo investigar, quien cuidará de ella, si se encuentran capacitados, cual es su situación social actual, y también psicológica.
¿Qué comentarios realizaría respecto al lenguaje empleado en la presentación del caso?
En cuanto al lenguaje empleado en la presentación del caso, podemos decir que es el lenguaje técnico utilizado habitualmente por los profesionales de la salud en su quehacer diario; damos cuenta de ello en situaciones tan cotidianas como en la entrega de turno, en la revisión de documentos (la ficha del paciente), en la comunicación entre los diferentes miembros del equipo multidisciplinario.
Sin embargo, cabe destacar, que los datos entregados en la situación hacen que la atención se centre principalmente en las características fisiopatológicas, sintomatológicas, es decir, en aquellas que son objetivas, medibles u observables y que en definitiva sirvan para diagnosticar correctamente la patología que presenta esta menor, con el fin de brindarle el tratamiento adecuado. Además este lenguaje permite mantener un código común y estándar, libre de mal interpretaciones. Obviamente esto es lo que se debe hacer, pero si pensamos un poco más allá nos daremos cuenta que toda esta información llena de tecnicismos nos llevará a plantearnos diversos problemas éticos, ya que si nos ponemos un minuto en el lugar de esta familia tomando en consideración las características que presenta (nivel educacional, edad, etc.) nos daremos cuenta de que cuando algún miembro del equipo de salud les hable de lo que le sucede a la niña, estas personas no comprenderán nada, para nosotros este lenguaje es cotidiano pero para ellos no, es aquí cuando entramos en un dilema ético.
Se supone que para el paciente es un derecho el poder revisar su ficha y leer lo que dice en ella, según esto ¿es ético que el paciente con este derecho no comprenda lo que padece debido a que su ficha está escrita en un lenguaje tan complejo, casi incompresible para él? En este caso es una menor de edad, por lo que es representada por su familia, si fuera necesario realizarle un procedimiento en cual se necesitara de un consentimiento informado y le explicamos a la familia utilizando este lenguaje, entonces ¿es ético realizar procedimientos con consentimiento informado sin que realmente sepamos si la persona comprendió y quedó realmente informada?, como profesionales y personas que somos, nos quedaremos tranquilos sólo porque le explicamos al paciente y familia como nosotros entendemos o nos preocuparemos y velaremos porque realmente el paciente y su familia estén verdaderamente informados.
Como futuros profesionales que somos, esta misión está en nuestras manos, seamos agentes de cambio y marquemos la diferencia.
Analice los principios bioéticos para este “caso”
Justicia: Este principio bioético en el caso es transgredido en cierto modo, ya que no es justo para un niño el nacer dentro de un hogar donde va a tener carencias afectivas e incluso el llegar al extremo del abandono por parte de sus progenitores. Se supone que si su madre y su padre deciden continuar con un embarazo es porque asumirán las responsabilidades que conlleva el tener un hijo. No es justo que esta pequeña deba pagar las consecuencias por los actos y decisiones tomadas por sus padres.
No maleficiencia: Este principio se encuentra transgredido a lo mejor no de manera intencionada por parte de la madre y el padre ya que al entregar a su hija a sus abuelos, no se dan cuenta de todo el daño que le pueden ocasionar a esta menor en cuanto al desarrollo de sus capacidades afectivas psicológicas, expresivas, de personalidad etc. Ya que si bien es cierto puede que sea lo mejor que esta pequeña quede bajo la tutela de sus bisabuelos, el hecho que marca su vida es que fue abandonada por sus padres. No podemos opinar más de esta situación porque no tenemos completo conocimiento de las razones por las cuales sus padres tomaron esta decisión. Sin embargo, sean cuales hayan sido de igual forma el daño está hecho.
Autonomía: Esta menor por la etapa de vida en la que se encuentra obviamente no puede llevar a cabo su autonomía. Por lo que las acciones que se realizarán en ella serán aceptadas o negadas por los adultos que asumieron su cuidado, en este caso son sus bisabuelos, los que tampoco podrán efectuar a cabalidad este principio ya que poseen baja escolaridad lo que conlleva finalmente a no saber si las decisiones tomadas en cuanto a las intervenciones realizadas en la menor por el personal sanitario serán las correctas y las más adecuadas.
Beneficiencia: Este principio lo vemos reflejado en las personas que asumieron el cuidado de esta pequeña, si aceptaron hacerse cargo de ella es porque no querían que esta menor quedara a la deriva. Además que si analizamos las características físicas que presenta esta pequeña nos damos cuenta que tiene un estado nutricional normal, por lo que podemos inferir en que por los menos sus necesidades fisiológicas básicas están siendo satisfechas.
Solicitud de un hijo de no comunicar un diagnóstico
Decir o no decir: That’s the question!
El señor García, de 68 años, se presenta al CAM acompañado de su hijo. El hijo está muy preocupado porque ha observado que en las últimas semanas su padre tiene problemas de memoria y dificultades en realizar actividades cotidianas y teme que pudiera tener la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, le pide apasionadamente a usted que no le comunique a su padre el diagnóstico en caso de confirmarse.
En base a los resultados de varias pruebas (test diagnósticos y criterios clínicos) que realiza, el médico piensa que el señor García padece la enfermedad de Alzheimer, y comenta con la enfermera y el trabajador social la petición del hijo de que no le comunique el diagnóstico. Como ya ha finalizado el turno de trabajo, el médico, la enfermera y el trabajador social deciden discutir el caso a la mañana siguiente antes de decidir qué hacer.
¿Cuál sería su opción personal, si el Sr. García fuera su paciente?
Si el Sr García fuera nuestro paciente, lo primero que haríamos es citar al hijo para una conversación abierta, en donde él pudiera expresar todo lo que siente con respecto a la enfermedad de su padre y las razones de porqué decide ocultar el diagnóstico, a partir de lo anterior, le informaríamos sobre las ventajas en el tratamiento de tener un paciente informado así como también las desventajas, si aún así el hijo decide mantener su posición, respetaríamos lo acordado ya que es él quien ha pasado la vida con su padre y conoce que es lo que le afectaría y que no, sin embargo de acuerdo a las normas y bases de nuestra carrera, es un deber decir al paciente lo que sucede con su salud y/o enfermedad, debemos velar por la verdad, que en estos casos se ve sobrepasada por el respeto hacia la otra persona.
¿Cuáles serían los argumentos en los que apoyaría su decisión?
Nuestra decisión se basa en el respeto hacia la otra persona, ya que al poder escuchar las razones del hijo, es posible entender que le afectaría al paciente al comunicarle la decisión. Los pacientes tienen el derecho de estar informados, pero hay casos en el que la familia puede tomar el derecho de decidir tal situación si es que ellos lo estiman conveniente, por lo demás el paciente no está en sus completas facultades mentales. Hay que entender que el individuo no está solo, y que pertenece a un núcleo familiar, y nadie más que ellos conocen y entienden las posibles reacciones que su miembro podría tener al enterarse de su situación actual de salud. ¿Por qué a la familia se le considera en otros casos relevantes como la desconexión de un paciente, o la donación de órganos y no en aquellos casos en que toman decisiones que creen que serán para el bien de uno de sus integrantes?. Además creemos que es importante tomar en cuenta los siguientes puntos:
- Cada uno es dueño de su vida
- Debemos proteger la individualidad del paciente y su familia
- Esperan honestidad en el ejercicio de nuestra profesión
¿Cuál sería la estrategia de búsqueda que usted emplearía para recopilar la información disponible sobre este tema? Por favor, describa los pasos a seguir por orden de importancia.
Como primer paso revisaríamos documentos de hospitalizaciones anteriores o fichas de atención primaria en donde se constante que el paciente presenta estados ansiosos, depresivos, crisis hipertensivas recurrentes dentro del centro hospitalario o cada vez que se le comunica algo en relación a su estado de salud, lo que puede ser un indicador para apoyar la decisión de su hijo. En segundo lugar programaríamos una conversación abierta con el paciente para lograr percibir cuáles son sus miedos y preocupaciones frente a un diagnóstico incierto, de forma suave y natural, sin que note el propósito de la interacción. En tercer lugar, además de conversar con su hijo y preguntarle las razones de porqué debiéramos ocultarle el diagnóstico a su padre, citaríamos a otro familiar cercano para que nos diera su opinión con respecto al tema. Finalmente, discutir con el médico tratante nuestro punto de vista basado en conocimientos y experiencias recopiladas. Con todos estos datos obtenidos, es más que suficiente para poder debatir sobre una decisión.
En caso de incertidumbre ¿Recurriría a solicitar el consejo de un comité de ética? Argumente su decisión.
Consideramos que pedir un consejo al Comité de ética resultaría muy beneficioso para el caso, ya que su rol es velar por el bienestar y respetar la dignidad de las personas. Quienes conforman este grupo tienen experiencia en casos anteriores, quizás no de la misma índole, pero en donde se ven involucrados valores similares Además podemos obtener estrategias que nos ayuden a persuadir al hijo del Sr. García o simplemente a tomar una decisión con más fundamentos, luego de escuchar sus argumentos. Este tema es controversial y requiere de la opinión y juicio ético de cada persona, quizás lo éticamente correcto sería informar a la persona acerca de su situación de salud, pero creo que hay que considerar su entorno más cercano que es la familia.
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